案 由

受 理

时 间

申请延

长期限

申请延期办结理由

                         报告人签字：

                             年    月    日

案件办理部门分管负责人意见

 分管负责人签字：

                                 年    月    日

案件办理部门负责人意见

负责人签字：

                                 年    月    日

司法行政机关负责人审批意见

负责人签字：

                                 年    月    日

备注